La cartella clinica elettronica

di Maria Dellosso

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La versione digitale della cartella clinica sta subendo un notevole processo evolutivo. I vantaggi per medici e pazienti sono tanti ma restano da superare ancora numerosi ostacoli

Problemi e soluzioni

Il principale problema in sede di implementazione di una cartella clinica riguarda l’inserimento dei dati, anche a causa delle difficoltà relative alla compilazione, per tradurre in forma standardizzata i risultati della visita/colloquio con il paziente.

Permangono inoltre problematiche relative all’omogeneizzazione dei dati fra reparti ed istituzioni, l’opportunità di poter visualizzare simultaneamente più campi, per avere sott’occhio il quadro complessivo, errori dovuti a incompletezza e aspetti che toccano il delicato aspetto della sicurezza dei dati. Rispetto alla cartella clinica cartacea, la versione elettronica ha cercato di superare gli ostacoli relativi a:

  • Informazione: è molta (difficoltà a recuperare i dati), può non essere disponibile quando serve, per analisi statistiche o di ricerca i dati devono essere riscritti
  • Contenuto: è a testo libero, quindi le informazioni sono in ordine non definito, può essere difficilmente leggibile e annotazioni, controindicazioni, avvisi possono essere non immediatamente visibili e notificati.

In ogni caso, quindi, per poter gestire in maniera efficace tutti questi dati, si impone una standardizzazione. Uno degli ostacoli principali per l’integrazione dei vari dati clinici è proprio la mancanza di uno standard unitario, per vari motivi:

  • la rapidità degli sviluppi tecnologici
  • le diverse tipologie dei prodotti informatici presenti nel mondo sanitario
  • il carattere spontaneo delle innovazioni in informatica
  • la mancanza di preveggenza dei responsabili tecnici degli ospedali
  • il disinteresse da parte dei medici

La ricerca e l’accordo di uno standard sarà ancora più cruciale per avere la possibilità di rielaborare le informazioni ricevute dalle varie fonti informative armonizzandone i vari elementi (le risorse locali, le reti intranet e Internet) e utilizzando tecnologie di comunicazione, protocolli, sistemi di commutazione e di filtraggio diversi.

Il compito della standardizzazione nel campo della Cartella Clinica Elettronica è volta soprattutto a standardizzare la semantica dei sistemi informativi (o di porzioni di essi), la terminologia, la codifica e il linguaggio per lo scambio di informazioni (sintassi).

Negli USA esistono più di 100 variazioni di nomi: CMR-Computerised Medical Record, EPR-Electronic Patient Record, EHR-Electronic Health Record, EHCR-Electronic Healthcare Record, CPR-Clinical Patient Record, EMR-Electronic Medical Record. Gli USA hanno una struttura di servizio sanitario basato sulla sanità privata e le assicurazioni, le indicazioni di tendenza sono comunque utili anche per la sanità italiana: non si tratta solo di dati clinici relativi ad un ricovero o ad attività ambulatoriali.

La starda da percorrere deve puntare verso l’integrazione dei dati nella Cartella Clinica Elettronica affincheé la Cartella Clinica Elettronica Locale (Electronic Patient Record ? EPR) evolva verso il Fascicolo Sanitario Personale (Electronic Health Record ? EHR).

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