La cartella clinica elettronica

di Maria Dellosso

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La versione digitale della cartella clinica sta subendo un notevole processo evolutivo. I vantaggi per medici e pazienti sono tanti ma restano da superare ancora numerosi ostacoli

Il problema principale imposto da questa nuova comunicazione strutturata è, infatti, l’interoperabilità tra applicazioni eterogenee. Infatti i calcolatori coinvolti devono essere in grado di dialogare tra loro e di gestire l’informazione in modo appropriato.

L’interoperabilità tra sistemi è un presupposto per l’integrazione completa tra le cartelle cliniche locali, ma non è necessaria se non occorre importare i dati da un sistema all’altro. Grazie agli standard informatici è possibile trasmettere dati da un calcolatore all’altro e mostrarli all’utente destinatario in modo comprensibile, permettendo ad un operatore sanitario di leggere l’informazione clinica contenuta nei sistemi più disparati, se questa è rappresentata e trasmessa, ad esempio, come pagine HTML.

Modelli e struttura

La Cartella Clinica può adeguarsi a diversi modelli:

  • Orientata al tempo: i dati sono raccolti e presentati in ordine temporale
  • Orientata alla sorgente: i dati sono raccolti e presentati in funzione dell’ambiente o del contesto di rilevamento; all’interno dell’ambiente sono ordinati temporalmente
  • Orientata al problema: i dati sono raccolti e presentati in funzione del problema, cioè organizzazione temporale in una classificazione per problemi

La possibilità di diversi modelli deriva anche dal fatto che la cartella clinica (ad esempio) in medicina generale può essere differente da quella utilizzabile in ambito ospedaliero, perché diverso è il tempo e il campo di utilizzo. In ogni caso è fondamentale utilizzare un linguaggio comprensibile per evitare diversità di interpretazione fra diversi medici e rivedere periodicamente le cartelle (per esempio annualmente) ripulendole di tutti quei dati divenuti superflui.

Al di là dei diversi approcci, comunque una cartella clinica ha una struttura con elementi identici in qualsiasi situazione, per cui la sua struttura generale risulta essere:

  • dati anagrafici fissi
  • dati anagrafici “variabili”
  • motivo del ricovero o della visita
  • anamnesi familiare
  • anamnesi patologica prossima
  • anamnesi patologica remota
  • esame obiettivo
  • esami di laboratorio
  • diario clinico giornaliero (registra quello che accade al paziente durante il ricovero)
  • Dimissione, con la SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera), l’accertamento del DRG (Diagnostic Related Groups ? Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) e la lettera di dimissione, di solito indirizzata al medico di famiglia.

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